Η απόφαση για μετάφραση της ανάλυσης του Clive Bates, ελήφθη ακριβώς διότι είναι πλήρης, ουσιαστική και απτή στο μέσο αποδέκτη, ιδιαίτερα σε νομοθέτες, επαγγελματίες της ατμιστικής αγοράς αλλά και ατμιστές. Μακάρι, οι αναλύσεις των Επιτροπών στην ΕΕ να είχαν το ίδιο μεστό νόημα, παρουσιάζοντας στιβαρά τα επιστημονικά δεδομένα χωρίς μεροληψία.

Το παρακάτω αποτελεί μετάφραση της ανάρτησης του Clive Bates που θα βρείτε ΕΔΩ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η αναφορά SCHEER για το άτμισμα

Στις 23 Σεπτεμβρίου 2020, η Επιστημονική Επιτροπή για την Υγεία, το Περιβάλλον και τους Αναδυόμενους Κινδύνους (Scientific Committee on Health, Environmental and Emerging Risks- SCHEER) δημοσίευσαν την Προκαταρκτική Γνωμοδότησή τους για το άτμισμα (εισαγωγή και σύνοψη – προκαταρκτική γνωμοδότηση pdf). Αυτή η Γνωμοδότηση είναι εξαιρετικά σημαντική διότι πρόκειται να αποτελέσει το θεμέλιο για την πρόταση των αλλαγών στην αναθεώρηση της Ευρωπαϊκής Οδηγίας 2014/40 (TPD2) σύμφωνα με το άρθρο 28 αυτής. Η επισκόπηση της Οδηγίας 2014/40 πρέπει να ολοκληρωθεί ως τις 20 Μάη 2021 και είναι πιθανότατο να προκύψει μια συνολική αναθεώρηση της Οδηγίας αυτής.

Δημόσια Διαβούλευση

Η προκαταρκτική γνωμοδότηση είναι διαθέσιμη σε δημόσια διαβούλευση για υποβολή γνώμης μέχρι τις 26 Οκτωβρίου 2020. Το σύστημα υποβολής απόψεων για το κοινό και φορείς είναι διαθέσιμο ΕΔΩ και μοιάζει σχεδιασμένο ώστε να αποτρέψει κατά το δυνατόν την υποβολή μεγάλου πλήθους απόψεων. Η ETHRA (European Tobacco Harm Reduction Advocates), μια πανευρωπαϊκή ένωση των υποστηρικτών της Μείωσης της Βλάβης από τον Καπνό, παρέχει σαφείς οδηγίες υποβολής γνωμών στο σύνδεσμο ΕΔΩ. Ωστόσο, αυτός δεν είναι ο μόνος τρόπος απόκρισης, αν και η άμεση υποβολή γνώμης είναι σημαντική. Μια άλλη οδός αποτελεί η προσέγγιση ατόμων που θα μετρήσει για αυτούς η γνωμοδότηση ή θα κάνουν χρήση αυτής (νομοθέτες, πολιτικούς στην ΕΕ και στην Κομισιόν, μέρη που άπτονται της νομοθετικής διαδικασίας στην ΕΕ). Και αυτή η ανάρτηση απευθύνεται σε αυτούς.

Ανάρτηση

Σε αυτή την ανάρτηση, θα διαπραγματευτούμε την Προκαταρκτική Γνωμοδότηση της Επιτροπής SCHEER και τους λόγους που αυτή δεν προσφέρει χρήσιμη ανάλυση ή σχετική επίγνωση προς τους διαμορφωτές πολιτικής. Δεν είναι ότι δε μελέτησαν στην Επιτροπή αρκετή βιβλιογραφία: μελέτησαν. Η αιτία προέρχεται από ένα εξαιρετικά πιο θεμελιώδες πρόβλημα: Την αποτυχία της μορφοποίησης της επιστημονικής γνώσης με τρόπο που θα βοηθήσει τους πολιτικούς να αποφασίσουν το τί, αν και εφόσον χρειάζεται, να κάνουν εν συνεχεία. Ενώ οι πολιτικοί θα πρέπει να είναι ο πρωτεύων αποδέκτης, η Γνωμοδότηση προβάλει ελάχιστης αξίας σημεία για άλλες ομάδες αποδεκτών με ενδιαφέρον στο ζήτημα του ατμίσματος, όπως οι καπνιστές, οι ατμιστές, οι γονείς, οι επαγγελματίες δημόσιας υγείας και το ιατρικό προσωπικό ή οι επιχειρήσεις στον ατμιστικό κλάδο. Η ανάρτησή μου θα ξεκινήσει αναπαράγοντας τη σύνοψη της Προκαταρκτικής Γνωμοδότησης και κατόπιν ομαδοποιεί τη συμβουλή μου προς τους σκεπτόμενους  πολιτικούς μέσω 10 σημείων τριβής.

Η Προκαταρκτική Γνωμοδότηση SCHEER – Σύνοψη

Το κείμενο που ακολουθεί είναι η σύνοψη της Γνωμοδότησης της Επιτροπής SCHEER. Αν και μικρή, αποτελεί οδηγό για τα μηνύματα που θέλει να μεταφέρει στους πολιτικούς.

Μετά από αίτημα της Ευρωπαϊκής Κομισιόν, η Επιτροπή SCHEER επισκόπησε την πιο πρόσφατη επιστημονική και τεχνική βιβλιογραφία για τα ηλεκτρονικά τσιγάρα.

Αναφορικά με τις επιπτώσεις στην Υγεία

α) για τους χρήστες των ηλεκτρονικών τσιγάρων

1. το συνολικό βάρος των τεκμηρίων για τον κίνδυνο τοπικών βλαβών ερεθισμού στην αναπνευστική οδό είναι i) αρκετή για τους βαρύτερους χρήστες του ηλεκτρονικού τσιγάρου λόγω της εκτεταμένης έκθεσης σε πολυόλες, αλδεΰδες και νικοτίνη και ii) δεν πρέπει να θεωρείται αμελητέα στους μέτριους και ελαφρούς ατμιστές. Ωστόσο, η συχνότητα εμφάνισης είναι μικρή.
2. το συνολικό βάρος των τεκμηρίων για κίνδυνο από την μακροπρόθεσμη χρήση, αναφορικά με το καρδιαγγειακό σύστημα είναι μεγάλο.
3. το συνολικό βάρος των τεκμηρίων για κίνδυνο από καρκινογένεση στο αναπνευστικό σύστημα λόγω μακροχρόνιας χρήσης του ατμίσματος, αθροιστικής  έκθεσης σε νιτροζαμίνες και έκθεση σε ακεταλδεΰδη και φορμαλδεΰδη είναι ελάχιστο. Τα τεκμήρια για επικινδυνότητα σε ανεπιθύμητες ενέργειες, ειδικά την καρκινογένεση, εξαιτίας των μετάλλων στα αερολύματα (ατμό) είναι αδύναμα.
4. το συνολικό βάρος των τεκμηρίων  για την επικινδυνότητα δηλητηρίασης, καθώς και τραυματισμών από κάψιμο και έκρηξη, είναι ισχυρό. Ωστόσο, η συχνότητα εμφάνισης είναι ισχνό.
5. το συνολικό βάρος των τεκμηρίων για την επικινδυνότητα από μακροπρόθεσμες ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως πνευμονική νόσος, παθήσεις του ΚΝΣ και ανατοξικές επιδράσεις, εύλογες με βάση την ταυτοποίηση του κινδύνου και περιορισμένα στοιχεία από περιστατικά με τον άνθρωπο, δε μπορεί να προσδιοριστεί εξαιτίας έλλειψης δεδομένων
6. μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει κάποιο συγκεκριμένο δεδομένο ότι συγκεκριμένες αρωματικές ουσίες που χρησιμοποιούνται στην ΕΕ, συνεπάγονται κίνδυνο για την υγεία των ατμιστών μετά από συνεχή έκθεση σε αυτές (αλλά συντελούν στη μεγιστοποίηση της ελκυστικότητας των ατμιστικών προϊόντων).

β) Για τους εκτιθέμενους στον ατμό (δευτερογενές άτμισμα)

1. το συνολικό βάρος των τεκμηρίων είναι μέτριο για επικινδυνότητα που αφορά σε τοπική ερεθιστική βλάβη της αναπνευστικής οδού
2. το συνολικό βάρος των τεκμηρίων για επικινδυνότητα στο καρδιαγγειακό σύστημα των εκτιθέμενων στον ατμό, είναι ισχνό ως μέτριο.
3. το συνολικό βάρος των τεκμηρίων για καρκινογένεση λόγω της αθροιστικής έκθεσης σε νιτροζαμίνες είναι ισχνό ως μέτριο.

Τα ηλεκτρονικά τσιγάρα είναι σχετικά νεοφανή, αναφορικά με την έκθεση ανθρώπων στη χρήση τους. Περισσότερες έρευνες πρέπει να γίνουν ιδιαίτερα στις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις τους στην υγεία.

Σχετικά με το ρόλο των ηλεκτρονικών τσιγάρων ως πύλη εισόδου για το κάπνισμα/την έναρξη του καπνίσματος, ειδικά για τους νέους ανθρώπους, η SCHEER υπογραμμίζει ότι υπάρχουν ισχυρά τεκμήρια ότι τα ηλεκτρονικά τσιγάρα είναι πύλη εισόδου για το κάπνισμα στους νέους. Επίσης, υπάρχουν ισχυρά τεκμήρια ότι η νικοτίνη στα υγρά αναπλήρωσης, εμπλέκεται στην ανάπτυξη της εξάρτησης και ότι τα αρώματα έχουν μια σχετική συμμετοχή στην ελκυστικότητα της χρήσης των ηλεκτρονικών τσιγάρων και την έναρξη χρήσης τους.

Σχετικά με το ρόλο των ηλεκτρονικών τσιγάρων στη διακοπή του παραδοσιακού καπνίσματος, η Επιτροπή SCHEER υπογραμμίζει ότι υπάρχουν ισχνά τεκμήρια που υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα των ηλεκτρονικών τσιγάρων στη βοήθεια των καπνιστών να διακόψουν το κάπνισμα, ενώ τα διαθέσιμα στοιχεία για την ελάττωση του καπνίσματος αξιολογούνται ισχνά ως μέτρια.

ΠΡΟΚΑΤΑΡΚΤΙΚΗ ΣΥΜΒΟΥΛΗ ΓΙΑ ΤΟ ΠΟΛΙΤΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΕΠΙ ΤΗΣ ΓΝΩΜΟΔΟΤΗΣΗΣ SCHEER ΓΙΑ ΤΟ ΑΤΜΙΣΜΑ

Αυτή είναι μια προκαταρκτική κριτική, η οποία θα επικαιροποιηθεί τις επόμενες εβδομάδες.

Το συνολικό πρόβλημα με την Προκαταρκτική Γνωμοδότηση ΧΧΧΧΧΧΧΧ είναι ότι δεν παρέχει χρήσιμη επιστημονική γνώση στο πολιτικό προσωπικό. Ωστόσο, αποτελεί υλικό για τη νομοθετική διαδικασία της Ευρωπαϊκής Ένωσης, καθώς η επίπτωση της Ευρωπαϊκής οδηγίας για τα Καπνικά Προϊόντα ανασκοπείται και μια νέα επικαιροποιημένη έκδοσή της είναι υπό σκέψη. Συνεπώς περιέχει κρίσεις για τη βιβλιογραφία, οι οποίες όμως είναι επιλεκτικές και συχνά παραπληροφορούν. Εντοπίζω τα προβλήματα λοιπόν κάτω από 10 σημεία που αναφέρω ακολούθως:

1.Ανεπαρκής σύγκριση με το συμβατικό τσιγάρο

Τα ηλεκτρονικά τσιγάρα πρωτίστως χρησιμοποιούνται ως υποκατάστατα των παραδοσιακών καπνικών τσιγάρων και η επίπτωσή τους στην υγεία όταν χρησιμοποιούνται ως αντικατάσταση των τσιγάρων είναι επωφελέστατη, καθώς συνεπάγεται δραματική μείωση της έκθεσης σε τοξικές ουσίες. Το 26% των Ευρωπαίων πολιτών καπνίζει και αυτό το πληθυσμιακό σύνολο βρίσκεται στο μέγιστο κίνδυνο ασθένειας και πρόωρης θνησιμότητας, με 700.000 θύματα κάθε χρόνο. Αν η Ευρώπη επιθυμεί πραγματικά να «Νικήσει τον Καρκίνο» (δείτε ΕΔΩ το Ευρωπαϊκό Σχέδιο Νίκης του Καρκίνου-Europe’s Beating Cancer Plan), τότε αυτός ο πληθυσμός των καπνιστών είναι που βρίσκεται σε εξαιρετικά μεγάλο κίνδυνο για τον καρκίνο. Άρα, είναι ανεξήγητο το γιατί η επικινδυνότητα των ηλεκτρονικών τσιγάρων δεν τοποθετείται συγκριτικά με εκείνη των καπνικών, παραδοσιακών τσιγάρων. Αυτή η σημαντική πληροφορία για τη σχετική επικινδυνότητα απουσιάζει σε όλη την Προκαταρκτική Γνωμοδότηση, παρότι αποτελεί την κεντρική πρόταση για την οπτική της  Δημόσιας Υγείας αναφορικά με τη χρήση των ηλεκτρονικών τσιγάρων.

Για παράδειγμα, μια μελέτη βρήκε ότι οι χρήστες ηλεκτρονικού τσιγάρου τυπικά εκτίθενται στο 0.4% της επικινδυνότητας εμφάνισης καρκίνου των καπνιστών (Stephens et al, 2018)

Οι περισσότερες έρευνες για τα ηλεκτρονικά τσιγάρα εμφανίζουν πιθανότητα καρκινογένεσης μικρότερη του 1% σε σύγκριση με τα καπνικά, παραδοσιακά τσιγάρα.

Υπάρχει επίσης τεκμήριο (George et al, 2019) αξιοσημείωτης βελτίωσης στην κατάσταση του καρδιαγγειακού των καπνιστών όταν αυτοί γίνονται ατμιστές:

Καπνιστές, ειδικά γυναίκες, εμφανίζουν αξιοσημείωτη βελτίωση στην υγεία του καρδιαγγειακού συστήματος εντός 1 μόλις μήνα, μετά τη μετάβαση από το κάπνισμα στο άτμισμα. Η οποία μετάβαση από το κάπνισμα στο άτμισμα μπορεί να θεωρηθεί ένα μέτρο Μείωσης της Βλάβης.

Στην περίπτωση των πυρκαγιών και εκρήξεων, η σχετική σύγκριση αφορά σε πυρκαγιές και εκρήξεις που προκαλούνται από τα καπνικά προϊόντα – υπάρχει μια διαφορά μεταξύ τους τριών ολόκληρων τάξεων μεγέθους. Για παράδειγμα, σύμφωνα με την Εθνική Πυροσβεστική Ένωση των ΗΠΑ (US National Fire Protection Association), περίπου 18.000 πυρκαγιές προκαλούνται ετησίως στις ΗΠΑ από καπνικά προϊόντα, με στοιχεία των ετών 2012-2016. Ωστόσο, η ίδια ακριβώς υπηρεσία ανέφερε ΕΔΩ ότι μόλις 15 πυρκαγιές και εκρήξεις έλαβαν χώρα στο 2015 από τα ηλεκτρονικά τσιγάρα.

Αυτά τα συγκριτικά ευρήματα είναι απολύτως ξεκάθαρα, ΑΚΡΩΣ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ για τους νομοθέτες, ωστόσο είναι απορίας άξιο το γιατί απουσιάζουν παντελώς από την Προκαταρκτική Γνωμοδότηση της Επιτροπής.

2. Ανεπαρκής σύγκριση με άσχετα σημεία αναφοράς

Οι μοντέρνες κοινωνίες γενικά, δε διαθέτουν μηδενική ανοχή για το αποσπασματικό ρίσκο, ειδικά όταν αυτό προκύπτει από τις επιλογές μεμονωμένων χρηστών και το ρίσκο αφορά κυριότατα αυτούς τους χρήστες. Αν υπήρχε μηδενική ανοχή τότε θα δουλεύαμε λόγο, θα κάναμε λίγες διακοπές, λίγα ταξίδια και μετακινήσεις, λίγο φαγητό θα τρώγαμε ή θα ασκούμασταν ελάχιστα. Δεν υπάρχει κανένα δείγμα ότι η επιτροπή SCHEER τοποθέτησε τους κινδύνους που διαπραγματεύονται σε μια χρήσιμη σειρά, αναφερόμενοι σε ανοχή επικινδυνότητας, για παράδειγμα, τα όρια ασφαλείας στους χώρους εργασίας. Στη μελέτη Burstyn, 2013, έγινε μια πρώιμη επισκόπηση της τοξικής έκθεσης από τα ηλεκτρονικά τσιγάρα συγκριτικά με τις μέγιστες οριακές τιμές έκθεσης στους χώρους εργασίας. Η μελέτη συμπέρανε:

Η συντριπτική πλειοψηφία της εκτιμώμενης έκθεσης είναι μικρότερη του 1% των μέγιστων οριακών τιμών. Η εκτιμώμενη έκθεση σε ακρολεΐνη και φορμαλδεΰδη είναι τυπικά μικρότερη του 5% των μέγιστων οριακών τιμών. Θεωρώντας ότι η έκθεση στο αερόλυμα του ατμού ως ένα μίγμα αέριων ρύπων δεν έδειξε ως σύνολο να ξεπερνάει το μισό των μέγιστων οριακών τιμών έκθεσης, κρίνεται εύλογη.

Αυτά τα ευρήματα της μελέτης είναι εξαιρετικά χρήσιμα για τους νομοθέτες καθώς με τη βοήθειά τους θα αντιλαμβάνονταν αυτή τη σημαντική γνώση από τη Γνωμοδότηση SCHEER – η Επιτροπή ωστόσο απλά δεν προσέγγισε την επικινδυνότητα με αυτό τον τρόπο. Ο Burstyn προτείνει ότι η εθελοντική έκθεση σε μια σκόπιμη επιλογή (άτμισμα) υπολείπεται μακράν των οριακών τιμών της υποχρεωτικής έκθεσης σε πηγές που δε διαχειρίζεται ο άνθρωπος, όπως είναι ένας χώρος εργασίας.

(Σημείωση: Περιέργως, η μελέτη του Burstyn βρίσκεται στη λίστα με τις αναφορές στο τέλος της Γνωμοδότησης, όμως απουσιάζει η παραπομπή σε αυτή από το κυρίως κείμενο – Πιθανολογώ ότι κάποιος κατάλαβε ότι το μήνυμά της ήταν «ανώφελο» και απομάκρυνε την παραπομπή λησμονώντας να αφαιρέσει τη μελέτη από τη λίστα αναφορών)

3. Ανεπαρκής ποσοτικοποίηση της επικινδυνότητας

Η Προκαταρκτική Γνωμοδότηση δίνει μια εικόνα της ισχύος των τεκμηρίων για μια σειρά από επικινδυνότητες. Όμως, η ισχύς των τεκμηρίων δεν είναι όμοια με τη συχνότητα εμφάνισης (πιθανότητα εμπειρίας χρήστη που θα βιώσει μια επίπτωση) ή τη βαρύτητα της επικινδυνότητας (πόσο μεγάλη βλάβη θα προκληθεί). Θα μπορούσε για παράδειγμα, θεωρητικά, να έχουμε ένα ισχυρό τεκμήριο μιας σπάνιας εμφάνισης ενός ήσσονος ερεθισμού στο αναπνευστικό, για παράδειγμα. Ακριβώς επειδή η Γνωμοδότηση δε διαπραγματεύεται καθόλου την ποσοτικοποίηση της επικινδυνότητας, έχει ελάχιστη αξία για τους νομοθέτες. Ο νομοθέτης πρακτικά στον οποίο παρουσιάζονται γνωματεύσεις για επικινδυνότητες, θα προσπαθήσει να αντιληφθεί τη σημαντικότητα: «Είναι μεγάλη η επικινδυνότητα ή μικρή;». Μια δήλωση όπως «μπορεί να προκαλέσει καρκινογένεση» ουσιαστικά δεν παρέχει προοπτικά πληροφορίες για το νομοθέτη. Η Γνωμοδότηση δεν παρέχει κανένα πλαίσιο αναφοράς για την προσέγγιση της σοβαρότητας των κινδύνων που διαπραγματεύεται.

4. Ελλιπής διαχωρισμός μεταξύ παρατηρούμενων επιπτώσεων και δεικτών επικινδυνότητας

Είναι πιθανό κάτι να προκαλέσει μια αλλαγή στο σώμα (ή σε ένα δοκιμαστικό σωλήνα ή σε ένα ποντίκι) και αυτό να μη συνεπάγεται κίνδυνο για την υγεία. Αυτό συμβαίνει διότι το ανθρώπινο σώμα είναι ανθεκτικό και διαθέτει μια σειρά μηχανισμών άμυνας και επιδιόρθωσης για να αντιμετωπίζει τις εξωτερικές απειλές/κινδύνους. Θα πρέπει να αναφερθεί ότι ακόμα και στην περίπτωση του παραδοσιακού καπνίσματος, με εξαιρετικά υψηλή έκθεση σε τοξικότατες ουσίες, οι καπνιστές περίπου αποφεύγουν την πρόωρη θνησιμότητα λόγω του καπνίσματος, αν το διακόψουν πριν τα 40, πιθανώς μετά από 20 χρόνια κάπνισμα. Αν δείτε τη μελέτη Doll et al, 2004 Θνησιμότητα σε σχέση με το κάπνισμα: 50 χρόνια παρατηρήσεις σε άνδρες, Βρετανούς ιατρούς- ειδικά την εικόνα 4:

Έτσι λοιπόν, όσοι σταμάτησαν το κάπνισμα στις ηλικιακές ομάδες 25-34 καθώς 35-44, έχοντας μεσοσταθμικά εξαιρετική έκθεση στον καπνό του τσιγάρου για 20 χρόνια πριν διακόψουν το κάπνισμα, απέφυγαν στην πλειοψηφία τους την πρόωρη θνησιμότητα που θα είχαν αν συνέχιζαν να καπνίζουν.

Η ερώτηση βέβαια είναι ποιες θα ήταν οι καμπύλες θνησιμότητας που θα προέκυπταν από τη συντριπτικά μικρότερη έκθεση επί δεκαετίες στον ατμό του ηλεκτρονικού τσιγάρου; Η Επιτροπή SCHEER τυπικά εμβαθύνει στους δείκτες έκθεσης ή επικινδυνότητας και διαφεύγει της διατύπωσης συμπεράσματος αναφορικά με τη δυνητική βλάβη.

Η χρήση της νικοτίνης, μιας ήπιας ψυχαγωγικής ουσίας, προφανώς δημιουργεί μια σειρά από αντιδράσεις στο σώμα, περιλαμβανομένου του καρδιαγγειακού συστήματος. Ωστόσο, οι μακρόχρονες επιδημιολογικές μελέτες της χρήσης νικοτίνης χωρίς εισπνοή καπνού, όπως για παράδειγμα τη χρήση τσιχλών νικοτίνης ή του σνους (snus), δε δείχνουν σοβαρές επιπτώσεις στην υγεία. Ένα τέτοιο παράδειγμα, στη σελίδα 47 της αναφοράς, είναι αφιερωμένο στις επιπτώσεις του ατμίσματος στην αρτηριακή δυσκαμψία και παραπέμπει στη μελέτη Vlachopoulos C et al.2016 Electronic Cigarette Smoking Increases Aortic Stiffness and Blood Pressure in Young Smokers.

Δεν παραπέμπει όμως τον αναγνώστη της αναφοράς σε μια άλλη παρόμοια μελέτη από τον ίδιο ακριβώς συγγραφέα για την καφεΐνη: Vlachopoulos C et al.2003 Effect of caffeine on aortic elastic properties and wave reflection. Στην οποία και συμπεραινόταν:

Η καφεΐνη επιδρά δυστυχώς στην αρτηριακή δυσκαμψία και διεγείρει αντανακλάσεις κυμάτων. Αυτό το εύρημα έχει επιπτώσεις για τον αντίκτυπο της καφεΐνης στον κίνδυνο του καρδιαγγειακού συστήματος.

Μα δεν υπάρχει αναγνωρισμένος κίνδυνος του καρδιαγγειακού που να συνδέεται με τη συχνότητα της κατανάλωσης καφεΐνης – δες Wilson and Bllom, 2016. Το σημαντικό εδώ είναι να δώσουμε ένα παράδειγμα του γενικότερου προβλήματος με τη Γνωμοδότηση και την επιστημονική γνώση που προσφέρει γενικότερα.

5.Υπερβολική τεκμηρίωση στο δευτερογενές («παθητικό») άτμισμα

Ο ισχυρισμός, για παράδειγμα, ο ατμός στον περίγυρο (δευτερογενής) μπορεί να προκαλέσει καρκίνο και καρδιολογικά προβλήματα στους εκτιθέμενους σε αυτόν, με τεκμήρια «ισχνά ως μέτρια». Δεν υπάρχει στην πραγματικότητα ΑΠΟΛΥΤΩΣ ΚΑΝΕΝΑ ΤΕΚΜΗΡΙΟ που να υποστηρίζει αυτό τον ισχυρισμό. Η σύνδεση μεταξύ καρκίνου και καρδιολογικών προβλημάτων με το άτμισμα είναι ισχνός και αμφισβητούμενος, εδράζεται δε κυρίως σε δεδομένα μακροχρόνιας συζυγικής έκθεσης (π.χ. ζευγαριού που μένει στο ίδιο σπίτι). Ο μόνος τρόπος που η Επιτροπή SCHEER θα μπορούσε να σχεδιάσει αυτά τα συμπεράσματα είναι να κάνει θεωρητικές πιθανολογήσεις για τον καρκίνο και τα καρδιαγγειακά από την άμεση έκθεση του χρήστη στον ατμό και έπειτα να κάνει παραδοχή για μια πιθανή σχέση μεταξύ πρωτογενούς και δευτερογενούς έκθεσης στον ατμό. Το πρόβλημα βέβαια είναι ότι αυτή η ομάδα ένθετων παραδοχών για την επικινδυνότητα από τον ατμό, καθεμιά εξ αυτών όντας επίσης πολύ θεωρητική και όλες τους μαζί ως σύνολο, θα έδιναν ως αποτέλεσμα ενδεχόμενο, που θα ήταν είτε αμελητέο είτε μη υπαρκτό. Η κυριότερη ερώτηση εδώ είναι, σε ποια περίπτωση άραγε θα παραδέχονταν ότι δεν υπάρχουν στοιχεία για κάτι; π.χ. υπάρχει κάποιο κατώφλι ορίου στο οποίο η επικινδυνότητα είναι τόσο μικρή και σπάνια, ώστε εύλογα να μην τα ανυψώσουμε ως παράγοντα κινδύνου;

Ο οποιοσδήποτε προσπαθεί να παρουσιάσει συμπεράσματα σε ένα θέμα, πρωτίστως παρέχει μια κατανοητή επεξήγηση, παρουσιάζοντας ίσως μια σύγκριση με κινδύνους που προέρχονται από το παθητικό κάπνισμα (παραδοσιακού τσιγάρου) και έπειτα να προσθέσει τα δεδομένα για την ποσοτικοποίηση. Αν η Επιτροπή SCHEER τα είχε κάνει αυτά, προφανώς η σύνοψη θα έμοιαζε κάπως έτσι:

Υπάρχουν 3 σημαντικά σημεία που διαφοροποιούν τις επιπτώσεις έκθεσης του περίγυρου στο αερόλυμα του ατμού και στον καπνό του παραδοσιακού τσιγάρου:

1. Η ποσότητα που εκλύεται. Η πλειονότητα του εισπνεόμενου ατμού απορροφάται από το χρήστη και μόνο ένα μικρό κλάσμα εκπνέεται (15% ή λιγότερο, ανάλογα με το στυλ ατμίσματος). Αντίθετα, περίπου 4 φορές περισσότερος είναι ο καπνός που προέρχεται από την κάφτρα του τσιγάρου και εκπνέεται από τον καπνιστή. Δεν υπάρχει παράπλευρη έκλυση αερολύματος στο άτμισμα και αυτό είναι παραπάνω από σαφές (δεν ατμίζει συνεχώς ο ατμοποιητής όπως καίγεται το τσιγάρο μέχρι να σβήσει).
2. Η τοξικότητα των εκπομπών. Ο καπνός του τσιγάρου περιέχει εκατοντάδες τοξικών ουσιών που παράγονται από την καύση του καπνού, οι οποίες είτε είναι σε αμελητέες ποσότητες, είτε απουσιάζουν από τον ατμό του ηλεκτρονικού τσιγάρου. Ο ατμός δεν περιέχει τοξικές ουσίες σε επίπεδα που αποτελούν ένα ρεαλιστικό κίνδυνο για την υγεία. Η έκθεση στη νικοτίνη, σε περιορισμένη ποσότητα αυτοδίκαια (αφού έχει εισπνεύσει ήδη ο ατμιστής σημαντικό μέρος), είναι απίθανο να φτάσει σε επίπεδα συναφή με φαρμακολογικά ή κλινικά δεδομένα.
3. Ο χρόνος διατήρησης των αερίων εκπομπών στην ατμόσφαιρα. Ο καπνός του τσιγάρου (παραδοσιακού) επιμένει να παρίσταται για μακρύ χρονικό διάστημα στο περιβάλλον (20-40 λεπτά ανά εκπνοή). Ο ατμός και τα σταγονίδιά του εξαφανίζονται σε λιγότερο από ένα λεπτό και η αέρια φάση διασπείρεται σε λιγότερο από 2 λεπτά.

Στο βαθμό της παραδοχής ότι υπάρχει τεκμήριο για τον κίνδυνο καρκίνου, προτείνεται ότι ο κίνδυνος είναι αμελητέος. Δείτε για παράδειγμα, Avino et al. 2018, Second-hand Aerosol From Tobacco and Electronic Cigarettes: Evaluation of the Smoker Emission Rates and Doses and Lung Cancer Risk of Passive Smokers and Vapers – όπου βρέθηκε ότι η επικινδυνότητα για εμφάνιση καρκίνου από το αερόλυμα του ατμού είναι εξαιρετικά ελάχιστο από τον καπνό του παραδοσιακού τσιγάρου.

…ο πρόσθετος παράγοντας κινδύνου για καρκίνο των παθητικών καπνιστών ήταν πέντε (5) τάξεις μεγέθους μεγαλύτερος από εκείνον που αφορά τους «παθητικούς» ατμιστές.

«5 τάξεις μεγέθους» σημαίνει ότι είναι 10.000 φορές. Επομένως, η Επιτροπή SCHEER με τη Γνωμοδότησή της, παρέχει την αίσθηση ότι η επικινδυνότητα του «παθητικού» ατμίσματος είναι το 1/10.000 του παθητικού καπνίσματος; Όχι, σε καμμιά περίπτωση. Ωστόσο, αυτή η πληροφορία αποτελεί χρήσιμη ενημέρωση από το να λες ότι τα τεκμήρια για «επικινδυνότητα καρκινογένεσης εξαιτίας της σωρευτικής έκθεσης σε νιτροζαμίνες είναι ισχνά ως μέτρια».

6. Παρανόηση του μηχανισμού δημόσιας υγείας του ατμίσματος

Η Επιτροπή SCHEER αναδεικνύει ότι τα αρώματα στα υγρά αναπλήρωσης δεν προκαλούν γνωστά προβλήματα υγείας (ορθό), αλλά μπορεί «να ενισχύσουν την ελκυστικότητα». Αυτό είναι επίσης αληθές, καθώς τα αρώματα είναι αναπόσπαστο μέρος της παρουσίασης των ατμιστικών προϊόντων. Ωστόσο, η έκφραση «ενισχύουν την ελκυστικότητα» χρησιμοποιείται στη Γνωμοδότηση υπό την έννοια ότι αφού η ελκυστικότητα είναι κακό πράγμα, επομένως και τα μη ελκυστικά προϊόντα θα ήταν καλύτερα. Αυτό προδίδει ότι η κακή κατανόηση των ατμιστικών προϊόντων συνεπάγεται μια μείωση στην επιβάρυνση του πληθυσμού με ασθένειες.

Σε μια κατάσταση όπου το 26% των Ευρωπαίων ενηλίκων είναι καπνιστές και περίπου 700.000 πεθαίνουν κάθε χρόνο, η διαθεσιμότητα ενός ελκυστικού υποκατάστατου μειωμένου κινδύνου, παρέχει δυνατότητες για τους καπνιστές να μεταβούν σε αυτό και να μειώσουν δραματικά τον κίνδυνο για τον εαυτό τους – μέσω της δικής τους επιλογής και του δικού τους κόστους, ακριβώς γιατί βρίσκουν την ιδέα ελκυστική. Ο ορθός τρόπος για να αναλογιστεί κάποιος το μηχανισμό για τη δημόσια υγεία του ατμίσματος είναι να παρουσιάσει στους καπνιστές μια «αξιόλογη πρόταση». Αυτή η ανταγωνιστική (στο κάπνισμα) αξιόλογη πρόταση περιλαμβάνει το άρωμα, το φαρμακευτικό αποτέλεσμα (πρόσληψη νικοτίνης), τη μείωση της επικινδυνότητας για το χρήστη, την τιμή, την προσβασιμότητα, την εταιρική φήμη, την αισθητική. Το Βασιλικό Κολλέγιο των ιατρών το λέει αυτό απολύτως ξεκάθαρα: υποβιβάζοντας την αξιόλογη πρόταση των ηλεκτρονικών τσιγάρων κινδυνεύεις να παρατείνεις την επιδημία του καπνίσματος:

Ωστόσο, αν (για αποφυγή κινδύνου, προληπτικά) η προσέγγιση κάνει επίσης τα ηλεκτρονικά τσιγάρα λιγότερο προσβάσιμα, λιγότερο εύγευστα ή διαθέσιμα, ακριβότερα, λιγότερο φιλικά προς το χρήστη ή φαρμακολογικά λιγότερο αποτελεσματικά, ή αναστείλει καινοτομίες και ανάπτυξη νέων και βελτιωμένων προϊόντων, τελικά θα επιτύχει βλάβη από τη διαιώνιση του καπνίσματος. Η ορθή εξισορρόπηση αποτελεί μεγάλη δυσκολία (Τμήμα 12.10, σελίδα 187)

Ένα παρόμοιο πρόβλημα έχει εφαρμογή στη συζήτηση περί της εξάρτησης από τη νικοτίνη. Η Γνωμοδότηση της Επιτροπής SCHEER κάνει φιλελεύθερη χρήση του όρου «εξάρτηση από τη νικοτίνη» χωρίς να καθίσταται σαφές τί εννοούν με αυτό ή τί ρόλο διαδραματίζει, καθώς η Επιτροπή ξεκάθαρα πιστεύει ότι αυτό είναι ένα από τα κακά χαρακτηριστικά των ηλεκτρονικών τσιγάρων. Είναι όμως αλήθεια αυτό; Ας υποθέσουμε για μια στιγμή, ότι τα ηλεκτρονικά τσιγάρα θα ήταν σε θέση να επιτύχουν τη φυσιολογική επιβράβευση που παρέχει το κάπνισμα, αλλά οι ενστάσεις για την «εξάρτηση από τη νικοτίνη» έκανε τους νομοθέτες να μειώσουν τη δυνατότητα των ηλεκτρονικών τσιγάρων να έχουν νικοτίνη κάπως. Αυτό θα αποτελούσε μια εξαιρετική χείρα βοηθείας για το εμπόριο καπνικών προϊόντων.

Η εννοιολογική διαμόρφωση μετράει για τους νομοθέτες καθώς παρεμβάσεις μπορούν να επιφέρουν εξαιρετικά δυσμενείς επιπτώσεις, ειδικά αν εδράζονται σε παρανόηση των μηχανισμών που παράγουν ωφέλεια ή ζημία για την υγεία. Αν οι Ευρωπαίοι νομοθέτες διαβάσουν τη Γνωμοδότηση ως συμβουλή για να μειώσουν την ελκυστικότητα των ηλεκτρονικών τσιγάρων, τότε θα εισάγουν ρυθμιστικό πλαίσιο που θα οδηγήσει σε προστασία του εμπορίου καπνικών και σε αντιδιαστολή θα βελτιώσουν την ελκυστικότητα των εναπομεινάντων καπνικών για τον καπνιστή – με σαφή βλάβη για την υγεία.

7.Υπερβολική αβεβαιότητα για τη μακροχρόνια χρήση

Είναι μια δήλωση του προφανούς ότι δεν έχουμε διαθέσιμα στοιχεία από μακροπρόθεσμη χρήση ατμίσματος σχετικά με τις επιπτώσεις στην υγεία (π.χ. μια πολυδεκαετή συγκριτική μελέτη αποκλειστικού ατμίσματος). Αυτό συνήθως ισχύει για όλα τα σχετικά νέα προϊόντα και με δεδομένο ότι η συντριπτική πλειοψηφία των ατμιστών είναι πρώην καπνιστές, είναι μάλλον απίθανο να έχουμε μια «καθαρή» μελέτη χωρίς συνευρήματα που θα αποδίδονται στην προηγούμενη καπνιστική ζωή του ατμιστή.

Ωστόσο, είναι μια λογική πλάνη, να περνάς από το «δεν ξέρουμε τα πάντα για τις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις» στο «δεν ξέρουμε τίποτα για τις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις». Ενώ είναι αληθές ότι μας πήρε ως κοινωνία αρκετές δεκαετίες για να αντιληφθούμε τις επιπτώσεις του καπνίσματος, έχει υπάρξει μια δραματική ανάπτυξη στην επιστήμη από τότε που επιστήμονες, πρωτοερεύνησαν το κάπνισμα. Σήμερα έχουμε εξαιρετικά μεγάλο όγκο δεδομένων στην τοξικολογία και τους χημικούς κινδύνους και πολυάριθμες οδηγίες για τη διαχείριση των μακροπρόθεσμων κινδύνων, για παράδειγμα, τα Εργασιακά Όρια Έκθεσης. Η βάση για την πεποίθηση ότι οι κίνδυνοι από το άτμισμα θα είναι ελαχιστότατοι συγκριτικά με το κάπνισμα μετά από μακροχρόνια χρήση, εδράζεται σε μια σειρά από σύγχρονες ιδέες:

• Φυσική και Χημεία των αερολυμάτων. Τα αερολύματα του ατμίσματος είναι σταγονίδια ουσιών φαρμακευτικής καθαρότητας με σχετικά απλή χημεία, τα οποία ατμοποιούνται εύκολα συγκριτικά με τα κολλώδη σωματίδια που συνιστούν το πολύπλοκο μίγμα της πίσσας στον καπνό του τσιγάρου.
• Τοξικολογία. Στο ατμιστικό αερόλυμα, είναι ελάχιστοι και σε εξαιρετικά μικρότερη συγκέντρωση οι παράγοντες κινδύνου που απαντούμε στον καπνό του τσιγάρου.
• Έκθεση στη χρήση. Βιοδείκτες σε μελέτες έκθεσης αποδεικνύουν ότι οι τοξίνες στο αίμα, σάλιο και ούρα των ατμιστών είναι εξαιρετικά χαμηλότερες έναντι των καπνιστών και προσεγγίζουν τα επίπεδα που απαντούμε σε πρώην καπνιστές.
• Εμπειρία. Σε περισσότερα από δέκα χρόνια χρήσης μέχρι σήμερα, μόνο αμελητέα συμπτώματα και δείκτες κινδύνου έχουν προκύψει.
• Διαχείριση. Μέχρι τώρα, έχει υπάρξει ελάχιστη για να ανησυχεί τους χρήστες. Ωστόσο, εφόσον προκύψει μια ανησυχία, τα προϊόντα είναι πολύ πιο ευμετάβλητα από τους κατασκευαστές ή τους νομοθέτες. Αυτό είναι πολύ σημαντικό γιατί σημαίνει ότι εφόσον προκύψουν προβλήματα μπορούν να αντιμετωπιστούν, όπως για παράδειγμα αντιμετωπίζοντας συγκεκριμένα συστατικά ή ρυπαντές. Η πολύπλοκη χημεία της καύσης του καπνού στα τσιγάρα δεν επιτρέπει σε καμμιά περίπτωση τέτοια ευελιξία.
• Αβεβαιότητα. Η όποια αβεβαιότητα εμπίπτει αμφίπλευρα. Είναι εντελώς πιθανό τα τεκμήρια από τη μακροχρόνια χρήση να δείξουν έλλειψη όποιου κινδύνου για τους χρήστες -ακριβώς ότι έδειξε και η εμπειρία από το snus.

8.Παρανόηση βασικών επιδημιολογικών εννοιών σχετικά με την επίπτωση «Πύλης Εισόδου»

Η Επιτροπή SCHEER είναι εξαιρετικά σίγουρη για αυτό της το συμπέρασμα, ότι δηλαδή τα ηλεκτρονικά τσιγάρα είναι η πύλη εισόδου για το κάπνισμα, δηλώνοντας ότι το τεκμήριο μάλιστα του συμπεράσματος είναι «ισχυρό». Δεν υπάρχουν όμως άλλες Αρχές που ασπάζονται αυτή τη βεβαιότητα. Ο διαδεδομένος σκεπτικισμός σχετικά με τους ισχυρισμούς περί «Πύλης Εισόδου» υπάρχει για τον απλό λόγο ότι είναι αδύνατον να εξαλειφθεί η σύγχυση ή η συνυπευθυνότητα από τις όποιες διασυνδέσεις μεταξύ ατμίσματος και καπνίσματος. Το κάπνισμα και το άτμισμα είναι πολύ συγγενείς συμπεριφορές (αν και με ριζικά διαφορετική επικινδυνότητα) και επομένως οι παράγοντες που κάνουν τους ανθρώπους να καπνίζουν είναι μάλλον παραπλήσιοι εκείνων που τους οδηγούν στο άτμισμα. Αυτοί οι παράγοντες είναι η οικογένεια, το οικείο περιβάλλον, η ψυχολογική κατάσταση (από μόνη της εξαιρετικά πολύπλοκος παράγοντας), η προσωπική βούληση, κοινωνικοί παράγοντες (άστεγος, βετεράνος, τρόφιμος φυλακών), το σχολικό περιβάλλον και η απόδοση, η ευελιξία, η κληρονομικότητα, το προσωπικό γούστο (π.χ. αρεστή νικοτίνη) και μια σειρά από άλλους παράγοντες. Αυτοί όλοι είναι δύσκολο (στην ουσία και στην πράξη ΑΔΥΝΑΤΟΝ) να μετρηθούν και να χαρακτηριστούν με έναν τρόπο που να επιτρέπει να εξαλειφθούν οι παρατηρούμενες διασυνδέσεις μεταξύ ατμίσματος και καπνίσματος.

Αυτή η οπτική έχει δημοσιοποιηθεί από τους συντάκτες μιας πρόσφατης συστηματικής μελέτης των ισχυρισμών της «Πύλης Εισόδου» Chan GCK et al.2020 Gateway of common liability?A systematic review and meta-analysis of studies of adolescent e-cigarette use and future smoking initiation. Μετά την επισκόπηση μελετών στις οποίες παρέπεμπε και η Επιτροπή SCHEER, οι συντάκτες συμπέραναν:

Μόνο δύο μελέτες είναι πλήρως προσαρμοσμένες για τη σύγχυση. Η ενδιάμεση τιμή E–value ήταν 2.90, δείχνοντας ότι οι εκτιμήσεις δεν ήταν ισχυρές έναντι της μη μετρήσιμης σύγχυσης. Υπάρχει μια διαχρονική σχέση μεταξύ ατμίσματος από εφήβους και έναρξης της καπνιστικής συνήθειας. Ωστόσο, τα τεκμήρια είναι περιορισμένα από μεροληπτικές δημοσιεύσεις, υψηλό δείγμα προς απόρριψη και ανεπαρκή προσαρμογή για την πιθανή σύγχυση.

Άρα είναι δύσκολο να δούμε, επομένως, πώς η Επιτροπή SCHEER μπόρεσε να καταλήξει σε ένα τόσο βέβαιο και αντίθετο συμπέρασμα. Ωστόσο, το πρόβλημα είναι βαθύτερο από τη γνωμοδότηση της Επιτροπής SCHEER. Η έννοια της Πύλης Εισόδου στο Κάπνισμα, ελάχιστα ορίζεται από την Επιτροπή SCHEER – π.χ. ποια είναι η σχετική έκθεση και το αποτέλεσμα της ανησυχίας και πώς θα μετρούσαμε την έκθεση που προέρχεται από το αποτέλεσμα αυτό; Ανεξάρτητα αν το άτμισμα ή το κάπνισμα ήρθε πρώτο σε μια περίοδο εφηβικού πειραματισμού, είναι μικρό το ενδιαφέρον και είναι αδύνατο να αποδειχθεί ποιο προκάλεσε το άλλο. Στην αναφορά του 2015, E-cigarettes: an evidence update οι ειδικοί ερευνητές από τον Οργανισμό Δημόσιας Υγείας της Αγγλίας εμφάνιζαν ότι είναι ελάχιστη η ουσία των ισχυρισμών για την Πύλη Εισόδου που γίνονταν τότε και συμβούλευαν:

Προτείνουμε ισχυρά ότι η χρήση του όρου «Πύλη Εισόδου για το Κάπνισμα» πρέπει να απαλειφθεί μέχρις ότου είναι ξεκάθαρο το πώς μπορείς ελέγξεις αυτό τον ισχυρισμό.

Η Επιτροπή SCHEER δεν πρόσεξε αυτή τη σοφή συμβουλή και επιπλέον  δε διατύπωσε πώς αυτή η θεωρία περί Πύλης Εισόδου ελέγχθηκε, αφού απλά παρέπεμψε σε έρευνες που δείχνουν διασύνδεση και εσφαλμένα διαχειρίζεται αυτές ως τεκμήρια για μια αιτιώδη σχέση.

Ένας πιο χρήσιμος ορισμός της «Πύλης Εισόδου» θα ήταν αν ένας ουσιώδης αριθμός νέων έφτανε, ας πούμε, την ηλικία των 20 ως συνήθεις καπνιστές εξαιτίας της περιόδου που άτμιζαν στα εφηβικά τους χρόνια. Αυτό ασφαλώς και θα ήταν αυθεντικά μια αιτιώδης σχέση. Ωστόσο, δεν υπάρχουν τεκμήρια να υποστηρίξουν αυτό τον ισχυρισμό της Πύλης Εισόδου. Και όχι μόνο αυτό, είναι αδύνατον να πούμε τι θα είχαν κάνει  αυτοί οι νέοι αν δεν άτμιζαν ηλεκτρονικά τσιγάρα. Στο βαθμό που δεν υπάρχουν τεκμήρια, (δες Jarvis et al.2020 ανάλυση των δεδομένων από τις ΗΠΑ), παρουσιάζεται ότι οι πιο συχνοί έφηβοι χρήστες των ηλεκτρονικών τσιγάρων είναι αυτοί που  ήταν προηγουμένως καπνιστές  ή θα γίνονταν καπνιστές – για αυτούς τους έφηβους χρήστες, το ηλεκτρονικό τσιγάρο μπορεί να είναι και επωφελές, αν όχι τώρα, στο μέλλον, ως εναλλακτική του καπνίσματος. H SCHEER Επιτροπή ούτε καν προσεγγίζει την ενασχόληση με τέτοια ζητήματα.

9. Αδιαφορία και επιλεκτική ερμηνεία τεκμηρίων

Η SCHEER δηλώνει ότι υπάρχει «ισχνό τεκμήριο για την υποστήριξη της αποτελεσματικότητας των ηλεκτρονικών τσιγάρων στη βοήθεια διακοπής του καπνίσματος». Εδώ υπάρχουν δύο πρωταρχικά ερωτήματα:

-Με τί τεκμήρια θα μπορούσε να ικανοποιηθεί η Επιτροπή;

-Τί εννοεί η Επιτροπή SCHEER με τη φράση «βοήθεια στους καπνιστές να διακόψουν»;

Με ποια τεκμήρια η Επιτροπή SCHEER έκρινε; Υπάρχουν τώρα τέσσερα σκέλη τεκμηρίων που αποδεικνύουν ότι τα ηλεκτρονικά τσιγάρα βοηθούν τους καπνιστές να διακόψουν το κάπνισμα. Δίνω παραδείγματα για το καθένα, αλλά καθένα από τα οποία μπορεί να αναπτυχθεί περαιτέρω με πρόσθετες παραπομπές.

1. Τεκμήρια από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές, ιδιαίτερα, Hajek et al 2019, οι οποίες έδειξαν ότι το άτμισμα είναι περίπου διπλάσια αποτελεσματικό συγκριτικά με τις θεραπείες υποκατάστατων νικοτίνης: «Τα ηλεκτρονικά τσιγάρα είναι πιο αποτελεσματικά στη διακοπή του καπνίσματος από τις θεραπείες υποκατάστασης νικοτίνης, όταν αμφότερα τα προϊόντα συνοδεύονται από συμπεριφορική υποστήριξη»
2. Μελέτες παρατήρησης (βλέποντας τί συμβαίνει με τους ανθρώπους που χρησιμοποιούν ηλεκτρονικά τσιγάρα) για παράδειγμα, Jackson et al 2019, “Η χρήση των ηλεκτρονικών τσιγάρων και της βαρενικλίνης συνδέονται με υψηλότερη αποχή από το κάπνισμα όταν έπονται προσπάθειας διακοπής στην Αγγλία»
3. Δεδομένα από τον πληθυσμό (ασυνήθιστα ταχείες μειώσεις στους καπνιστές ή στις πωλήσεις καπνικών προϊόντων, εμφανείς στα δεδομένα από την αγορά), για παράδειγμα Zhu S-H et al, 2018, “Η τρομακτική αύξηση στη χρήση των ηλεκτρονικών τσιγάρων μεταξύ των ενηλίκων καπνιστών στις ΗΠΑ, συνδέθηκε με μια στατιστική αξιοσημείωτη αύξηση στο ρυθμό διακοπής καπνίσματος σε επίπεδο πληθυσμού. Αυτά τα ευρήματα πρέπει να ληφθούν σοβαρά υπόψη στη διαδικασία νομοθέτησης ρυθμιστικού πλαισίου αναφορικά με τα ηλεκτρονικά τσιγάρα και το σχεδιασμό παρεμβάσεων για τον έλεγχο του καπνού.»
4. Εμπειρία χρηστών. Οι χιλιάδες μαρτυρίες χρηστών που υπέφεραν να διακόψουν το κάπνισμα χρησιμοποιώντας άλλες μεθόδους. Δες για παράδειγμα, CASAA (12.500 μαρτυρίες) και πριν την απόρριψη των «ανεκδότων» παρακαλώ δείτε τον Carl V Phillips στο γιατί Τα Ανέκδοτα είναι επιστημονικά δεδομένα.

Είναι δυσδιάκριτο γιατί η Επιτροπή SCHEER βρήκε αυτά τα τεκμήρια μη πειστικά ή ανεπαρκή (ή απέτυχε να τα βρει καν). Ο κίνδυνος που καραδοκεί για τα καταναλωτικά προϊόντα και οι συμπεριφορές που αλλάζουν για να επιβεβαιώσουν τα πρωτόκολλα που συνεργάζονται με τις δοκιμές φαρμάκων. Για να γίνει αντιληπτός ο αντίκτυπος των ηλεκτρονικών τσιγάρων, ο νομοθέτης χρειάζεται μια σύνθεση πολλών σκελών και τύπων από τεκμήρια – στην προκειμένη περίπτωση συγκλίνουν στο ότι τα ηλεκτρονικά τσιγάρα εκτοπίζουν το κάπνισμα.

Τί εννοεί η Επιτροπή SCHEER με τη φράση «βοηθούν τους καπνιστές να διακόψουν το κάπνισμα»; Εδώ, για άλλη μια φορά, το πρόβλημα είναι στην κακή διαμόρφωση -υπάρχουν πολυάριθμες οδοί μέσω των οποίων το άτμισμα μπορεί να εκτοπίσει το κάπνισμα, όχι απλά ως μέσο διακοπής. Οι ακόλουθοι μηχανισμοί είναι πιθανοί:

1. Ως εργαλείο για κάποιον που θέλει ήδη να διακόψει το κάπνισμα- ένα είδος σύγχρονης τεχνολογικά θεραπείας υποκατάστασης της νικοτίνης.
2. Ενθαρρύνοντας τους καπνιστές που δε θα προσπαθούσαν σε άλλη περίπτωση να διακόψουν το κάπνισμα, καθώς συνεχίζει να τους δίνει την απόλαυση που είχαν από τη συνήθειά τους. Σε αυτή την περίπτωση, αυξάνει τις προσπάθειες διακοπής.
3. Μπορεί να αποτελέσει διαφυγή αντίδρασης για ένα μέτρο ελέγχου του καπνού -για παράδειγμα, η οικονομική πίεση που δημιουργήθηκε από την αύξηση στη φορολογία των καπνικών προϊόντων
4. Μπορεί να μην είναι μια συνειδητή επιλογή για τη διακοπή του καπνίσματος, αλλά να αποτελεί την αλλαγή στη συμπεριφορά του καπνιστή εξ ορισμού.
5. Μπορεί να προλαμβάνει την επιστροφή στο κάπνισμα μεταξύ ανθρώπων που διέκοψαν μεν, αλλά τους λείπει ή είναι επιρρεπείς στο κάπνισμα (π.χ. λόγω άγχους που προκλήθηκε από γεγονότα στη ζωή τους)
6. Μπορεί να εκτοπίσει το κάπνισμα στους νέους ανθρώπους ή να αποτελέσει την εκτροπή από τον πειραματισμό με το κάπνισμα, συμπεριφορές που θα οδηγούσαν σε μια εντονότερη καπνιστική συνήθεια για τους νέους.

Η Επιτροπή SCHEER θα μπορούσε κάλλιστα να αποφύγει απλουστευτικές  αναλογίες με θεραπείες διακοπής καπνίσματος και να αναγνωρίσει ότι η ανάδειξη των ηλεκτρονικών τσιγάρων και άλλων προϊόντων μειωμένου κινδύνου είναι μια διάχυτη διάδοση εξελισσόμενης τεχνολογίας, σε μια αγορά που κυριαρχεί μέχρι τώρα ένα εξαιρετικά επικίνδυνο προϊόν (το τσιγάρο). Τα ηλεκτρονικά τσιγάρα είναι ανταγωνιστικό προϊόν, με ανταγωνιστικότητα της «αξιόλογης πρότασης» αντί του καπνίσματος, όχι ένα βοήθημα διακοπής, απλά. Ο τρόπος λειτουργίας τους είναι η προσέγγιση των καπνιστών ως ένα καινοτόμο και διαρκώς εξελισσόμενο καταναλωτικό προϊόν.

10. Ανάδειξη και ανύψωση των αποδεικτικών εμποδίων

Είναι σαν ένα πρόβλημα για την έννοια της Μείωσης της Βλάβης από τον Καπνό να ανυψώνει σταθερά, αποδεικτικά εμπόδια. Για πολλά χρόνια, οι ενάντιοι των ηλεκτρονικών τσιγάρων καλούσαν για «τυχαιοποιημένες δοκιμές» καθώς αποτελούν τη «χρυσή προδιαγραφή» για τεκμηρίωση. Αλλά μόλις, μια μεγάλη και αξιόπιστη δοκιμή έλαβε χώρα εμφανίζοντας τρομακτικά θετικά αποτελέσματα, οι ενάντιοι στα ηλεκτρονικά τσιγάρα προσπάθησαν να διαφωνήσουν ότι ήταν ανεπαρκής, ότι ο κόσμος συνέχιζε να λαμβάνει νικοτίνη και ότι περισσότερα δεδομένα από την πραγματική ζωή απαιτούνται. Ωστόσο, πόσα δεδομένα από την πραγματική ζωή είναι διαθέσιμα για να υποστηρίξουν τα προσφιλή μέτρα για τον έλεγχο του καπνού; Η απάντηση είναι πολύ λίγα. Επιτρέψτε μου να δώσω ένα παράδειγμα: τη χρήση της Θεραπείας Υποκατάστασης Νικοτίνης.

Brown J, et al. 2014. Η αποτελεσματικότητα των ηλεκτρονικών τσιγάρων σε πραγματικές συνθήκες όταν χρησιμοποιήθηκαν ως μέσο διακοπής για το κάπνισμα: μια διασταυρούμενη μελέτη πληθυσμού. Επίσης, press release 20 May 2014

Οι άνθρωποι που επιχειρούν να διακόψουν το κάπνισμα χωρίς τη βοήθεια επαγγελματιών έχουν περίπου 60%  περισσότερες πιθανότητες να το επιτύχουν αν χρησιμοποιήσουν ηλεκτρονικά τσιγάρα σε σύγκριση με το αν το προσπαθήσουν από μόνοι τους (μαχαίρι) ή αγοράσουν από μόνοι τους προϊόντα υποκατάστασης της νικοτίνης όπως τσίχλες και επιθέματα.

Στην πραγματικότητα, αυτή η μελέτη έδειξε ότι οι Θεραπείες Υποκατάστασης Νικοτίνης δεν υπερέχουν των προσπαθειών χωρίς τη χρήση κάποιου μέσου διακοπής. Και αυτή η οπτική επιβεβαιώθηκε από ύστερη μελέτη Jackson SE et al.2019 Moderators of real-world effectiveness of smoking cessation aids: a population study.

Η χρήση των ηλεκτρονικών τσιγάρων και της βαρενικλίνης συνδέονται με υψηλότερα επίπεδα αποχής από το κάπνισμα, μετά από μια απόπειρα διακοπής στην Αγγλία. Η χρήση της συνταγογράφησης της θεραπείας υποκατάστασης θεραπείας επίσης συνδέεται με υψηλότερα επίπεδα αποχής, αλλά μόνο στους πιο ηλικιωμένους καπνιστές και η χρήση των ιστοσελίδων μόνο από καπνιστές χαμηλότερης κοινωνικοοικονομικής κατάστασης.

Οι νομοθέτες έχουν ανάγκη βεβαιότητας και πληρότητας με έναν τρόπο προσπέλασης της τεκμηρίωσης – όχι μια προδιαγραφή για τα εφαρμοζόμενα μέτρα για τον Έλεγχο του Καπνού και μια ακόμα αυστηρότερη προδιαγραφή για τα εναλλακτικά του καπνού που δεν είναι αρεστά στους ακαδημαϊκούς του Ελέγχου του Καπνού. Η Γνωμοδότηση της Επιτροπής SCHEER φαίνεται να αγνοεί πολλά από τα τεκμήρια που υφίστανται, διαμορφώνοντας τους μηχανισμούς εκτοπισμού του καπνίσματος πολύ στενούς και ορθώνει αποδεικτικά εμπόδια τα οποία δεν εφαρμόζονται εξίσου σε άλλα πεδία της Πολιτικής για τον Καπνό.

Σχόλια συγγραφέως (Clive Bates)

Υπηρέτησα το δημόσιο από το 2003 ως το 2012, έχω δει πολλές επιστημονικές προσεγγίσεις που σχεδιάστηκαν για να πληροφορήσουν τη νομοθετική εξουσία. Αλλά πολύ σπάνια έχω δει κάτι τέτοιο, τόσο λανθασμένο, πλημμελώς εκτελεσμένο και μη βοηθητικό όσο αυτό- πολύ απλά δε λάμπει κανένα χρήσιμο φως πάνω στα πραγματικά επιστημονικά θέματα, τα οποία καλούνται οι νομοθέτες να αντιμετωπίσουν. Αν αυτό είχε φτάσει σε εμένα, για να είμαι ειλικρινής, θα το είχα επιστρέψει και θα είχα ζητήσει κάποιο άλλο. Το να κάνεις την επιστήμη προσιτή σε νομοθέτες, απαιτεί να διαμορφώσεις τη συμβουλή σου γύρω από τα πραγματικά ζητήματα των θεμάτων. Δεν είναι σωστό να λες ότι μπορεί κάποιος να λάβει όλες τις πληροφορίες διαβάζοντας το σύνολο της Γνωμοδότησης – σε αυτή την περίπτωση δε μπορείς. Εδώ, ο νομοθέτης θα είναι αδύνατον να εξάγει το όποιο χρήσιμο συμπέρασμα από την πληθώρα παραπομπών που βασικά παρατίθενται (λες και ήθελαν να δείξουν ότι προσέχουν πολύ) αλλά ουσιαστικά δε λαμβάνονται υπόψη μέσα σε ένα συνεκτικό πνευματικό πλάνο. Αλλά ολίγοι εκλεγμένοι αντιπρόσωποι ή νομοθέτες θα περιπλανηθούν μέσα στο κείμενο. Η σύνοψη και το αναλυτικό κείμενο επομένως έχουν σημασία -αν και είναι δυστυχώς ανεπαρκέστατα τόσο ως επιστημονική σύνθεση όσο και ως επιστημονική επικοινωνία.